千葉市 不妊治療 助成金 申請書
申請について 特定不妊治療が終了した日の属する年度の 3月31日まで に、必要書類をすべて揃えて、地域保健課に提出してください。 (1)申請期間 令和3年4月1日から令和4年3月31日まで ア治療終了日が当該年度に含まれる方 「治療終了日」とは妊娠の確認(妊娠の有無は問いません)の日、又は医師の判断によりやむを得ず治療を中止した日を指します。(今年度の申請については、令和3年4月1日から令和4年3月31日の治療終了が対象) (2)申請手続きの流れ 申請手続きは次のとおりです。 1. 医師の診断により指定医療機関にて特定不妊治療を実施 2. 「不妊に悩むかたへの特定治療支援事業受診等証明書」の作成を医療機関に依頼 3. 治療終了により医療機関に医療費の支払い(領収書受領) 4. 山武市特定不妊治療費助成事業 | 山武市公式ホームページ. 申請のために必要な書類等(下記参照)を地域保健課へ提出 5. 審査の上、助成の可否、助成額を決定し申請者に承認決定通知書または不承認決定通知書を送付 6. 承認決定された申請者の指定する金融機関口座に助成金が振込まれる。 (3)申請方法 必要書類等をお持ちになり、柏市保健所地域保健課窓口へ直接申請してください。新型コロナウイルス感染予防や拡大防止の観点から、郵送での申請も可能としますので事前にご相談ください 。 【郵送の場合の注意事項】 必要書類に不備または不足がある場合は、書類を再度郵送していただくこととなりますので、事前に提出書類の確認をするための連絡をお願いいたします。 必要書類には個人情報が含まれますので、「特定記録」等の配達状況の確認できる方法でお送りください。 送付・問い合わせ先 柏市保健所地域保健課 郵便番号277-0004千葉県柏市柏下65-1ウェルネス柏 電話番号04-7167-1257 3.
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2. 3. の書類は申請窓口にありますが、下記からダウンロードもできます。 1. 特定不妊治療費助成申請書 (注1)複数回分の申請を同時に行う場合には、回数分の申請書が必要です。 (注2)表が「申請書」、裏が「記入例」の両面となっています。記入例のページはお読みいただく必 要はありますが、提出は不要です。 2. 相手方登録申請書 (注1)記入例を参考に申請者が記入、押印してください。 (注2)申請ごとに毎回必要となります。 3. 特定不妊治療受診等証明書 (注1)指定医療機関の主治医に記入を依頼してください。 (注2)医療機関へ証明書の記載を依頼する際は作成に時間がかかる場合があります。早めの依頼をお 願いいたします。 4. 医療機関発行の領収書(原本) (注1)3. 千葉市 不妊治療 助成金 申請書. の特定不妊治療受診等証明書の今回の治療期間、及び領収金額と同等の領収書を提出してく ださい。 (注2) 原本の提出が必要です (内容を確認後返却します) 確定申告で領収書の原本を税務署に提出する前に申請してください。(やむを得ず、先に確定 申告をしなくてはならない場合は、必ず領収書のコピーを保管してください) 5. 戸籍全部事項証明(戸籍謄本)(発行から3か月以内) 法律上の婚姻をしているご夫婦であることを確認できる書類として、戸籍全部事項証明(戸籍謄本) 助成回数のリセットを希望する方については、子の出生日の確認書類としても必要 事実婚関係にある方については、重婚の確認書類としても必要 (注)以前の申請で船橋市に一度でも戸籍謄本を提出された人は再度の提出は不要ですが、内容に変 更が生じた場合は再度の提出が必要です。 夫婦別居の場合は、申請の都度、戸籍謄本を提出してください。 6.
市川市不妊治療費助成金支給申請書兼請求書(特定不妊治療用)様式第1号(その2)【原本】(PDF) ※申請者は、ご夫婦どちらでもかまいません。但し、申請者と口座名義人が異なる場合のみ 委任状(PDF) が必要となります。 ※「千葉県特定不妊治療費助成承認決定通知書」の枚数分必要になります。 ※押印は朱肉を使用してください。(シャチハタ式は不可です。) ※助成申請額の訂正は認められませんので、新規に書き直してください。 2. 千葉県特定不妊治療費助成承認決定通知書のコピー ※右上の決定日が令和3年4月1日から令和4年3月31日までのものに限ります。 3. 千葉県に提出した「特定不妊治療受診等証明書」のコピー ※千葉県へ提出したもの。 ※千葉県へ申請する前に、あらかじめコピーをとり保管しておいてください。 4. 特定不妊治療費の領収証及び診療明細書【原本】 ※千葉県に提出した「特定不妊治療受診等証明書」の領収金額に係るすべてのもの。 ※領収金額を確認後、複写したうえで原本を返却します 5. 過去に他の市区町村(政令市・中核市を除く)から同様の助成を受けている場合は、 その決定通知書のコピー ※助成を受けた回数分の決定通知書(コピー)が必要です。 6. 世帯全員の住民票 【原本】 ※発行日から3か月以内(婚姻関係が確認できるもの)住所、生年月日、続柄、筆頭者記載、マイナンバーないもの 夫婦別世帯の方はそれぞれ提出 7. 戸籍謄本【原本】 ※発行日から3か月以内 戸籍謄本(全部事項証明) 8. 夫婦それぞれの市税完納証明書 【原本】 ※前年度の市川市税の滞納がないとわかるもの。夫婦それぞれの証明書 ※6~8の書類について 市川市不妊治療費助成金支給申請書兼請求書(特定不妊治療用)様式第1号(その2)(PDF) の「添付書類省略のための同意書について」の同意をもって提出を省略することができます。ただし、市川市の公簿で確認が取れない場合は、改めて該当する書類の提出が必要となります。 9. 朱肉を使用する印鑑(認印可) ※シャチハタ式は不可です。 11. 市川市不妊治療助成事業(特定不妊治療)の助成回数リセットの申出書(PDF) ※出産の場合は住民票を添付してください。 市川市不妊治療費助成金支給申請書兼請求書(特定不妊治療用)様式第1号(その2)の「添付書類省略のための同意書について」の同意をもって提出を省略することができます。ただし、市川市の公簿で確認が取れない場合は、改めて該当する書類の提出が必要となります。 ※死産の場合は、死産届を添付してください。 13.